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| LASIK术中角膜瓣下异物的发生和预防 |
| [ 2008-10-07 09:23:23 ] |
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近年来，随着准分子激光屈光手术的广泛开展，LASIK手术以其预测性强、疗效好、恢复快等优点而被广大屈光不正患者所接受。但是不可否认的是，LASIK同其它手术一样也存在术中术后各种并发症的可能，角膜瓣下异物就是常见的术中并发症之一。及时正确的处理可减少次日“二进宫”带来的不利影响，降低潜在的角膜感染风险。目前，对角膜瓣下异物的综合分析报道较少。本文即回顾性探讨LASIK手术中角膜瓣下异物的发生、原因以及预防策略。
1对象和方法
1.1对象
选取连续3a在本院行LASIK手术的全部患者共3553例（7065眼），其中男1683例（47.4%），女1870例（52.6%）；年龄18～54（平均27.3±4.1）岁；患者术前屈光度??1.00～?? 23.5D，平均?? 9.87±3.37D。
1.2方法
严格掌握手术适应证和禁忌证，对所有患者详查眼部，包括视力（裸眼和矫正）、验光、眼前节检查、眼底检查（三面镜）、非接触眼压、角膜曲率、角膜厚度、Orbscan角膜地形图、瞳孔直径等。术前按内眼手术常规清洗结膜囊及眼睑皮肤等。手术设备采用美国博士伦公司Technolas 217准分子激光治疗仪、Hansatome旋转式自动板层角膜刀等，术前安装调试角膜刀并检测运行状况，术中每位患者使用一片新刀片。手术按规范化步骤进行，患者眼球表面麻醉后消毒术区、铺巾开睑，吸干结膜囊水分，角膜标记后在负压吸引下以角膜旋转刀制作一定厚度的角膜瓣，翻转瓣后吸干基质床水分、对焦、定中心、激光消融基质，按角膜标记复位角膜瓣后于其下作适度冲洗。三角棉签轻擦角膜表面以吸水和协助复位。滴抗菌眼液后撤除开睑器，嘱患者瞬目无角膜瓣移位。所有患者术毕即刻在诊室裂隙灯显微镜下观察角膜情况，包括角膜瓣的位置、瓣下有无异物等。对发现角膜瓣下异物者则即刻予以瓣下再冲洗，冲洗时间尽可能短，以减轻角膜基质的水肿。如遇丝状物一端露于角膜瓣外则以显微镊手法拔除，有的异物需掀开角膜瓣辅以显微镊、注射器针头等处理。对仍有异物存留的患者予再次冲洗，一般不进行第3次冲洗。术后患者按常规使用抗生素、激素等眼液，2d复诊观察角膜及视力恢复情况。对未出现由异物引起炎症反应的细小异物，我们原则上不再进行手术日外的瓣下冲洗，除非异物较多、位于瞳区或影响视力恢复者。所有患者在1a内均按要求时间复诊随访。
2结果
2.1年度比较
3a里LASIK术中发现异物眼数总计为674眼，发生率9.5%。其中，1a手术661例（1314眼），发现角膜瓣下异物173眼（13.2%）；第2a手术1088例（2161眼），发现角膜瓣下异物229眼（10.6%）；3a手术1804例（3590眼），发现角膜瓣下异物272眼（7.6%）。数据经卡方检验，3a之间角膜瓣下异物的发生率均有显著差别。
2.2季节比较
以每年3mo开始，每3mo分别记为当年度的春、夏、秋和冬季。第1a，四季的角膜瓣下异物发生情况分别为48眼（3.7%）、57眼（4.4%）、40眼（3.0%）和28眼（2.1%），第2a四季分别为58眼（2.7%）、72眼（3.3%）、69眼（3.2%）和30眼（1.4%），第3a分别为68眼（1.9%）、79眼（2.2%）、73眼（2.0%）和52眼（1.4%）。数据经卡方检验，每年冬季异物的发生率相比其他三季均有显著差别（P<0.05），而春、夏、秋季之间无显著差别。
2.3异物种类与发生率
在术中发现的角膜瓣下异物总计674眼中，有组织碎屑136眼、金属碎屑92眼、细丝227眼、脂质颗粒185眼、血液63眼、睫毛4眼。其中25眼发现两种及以上异物。
2.4异物处理与效果
对术毕发现的全部瓣下异物即刻冲洗的比例为674眼（100%），进行两次冲洗的比例为131眼（19.4%）。术后次日复诊观察，仍有异物残留的21眼（3.1%）。在术后3mo～1a的随访中，未见部分残留异物出现对角膜透明性或视力的影响，亦未见有上皮下植入、角膜感染等严重角膜瓣并发症发生。
3讨论
LASIK手术中有关角膜瓣的并发症较为常见，其中角膜瓣下异物的发生率各家报道不一，可能和样本大小、地域以及对异物的判断标准等因素的不同有关，因此，文献中关于角膜瓣下异物发生的时间趋势之间可比性较差。本研究显示，连续3a中接受LASIK手术患者每年递增，而角膜瓣下异物的发生率逐年明显减少，表明了随着手术熟练程度和技巧的提高以及多项预防措施的实施，能有效控制角膜瓣下异物的发生。
3.1常见角膜瓣下异物与危害
本研究观察到异物主要有6种：组织碎屑、金属碎屑、细丝、脂质颗粒、血液、睫毛等。各异物的不同来源与多方面的因素有关。患者通常可以很好耐受少数细丝、细小颗粒或来自不锈钢手术器械的金属杂质。多数细小异物不需特殊处理，如很小的细丝、少量金属反光粉等。掀瓣冲洗或手法去除的主要指征是：由异物激发了炎症反应。炎症可为无菌性界面炎症或潜在破坏性感染性炎症。后者较少见，危害重，可能严重影响视力。而前者是一种非特异性炎症反应，曾被称为“弥漫性板层角膜炎（DLK）”、“撒哈拉沙漠反应”，常可由一些刺激因素引起，如角膜刀片或马达表面异物、睑板腺分泌物、碘伏溶液、激光消融产生的物质、界面内的红细胞等。这类炎症多自行消失而无后遗症，但严重者可致角膜瘢痕或角膜瓣融解。位于层间界面稳定的孤立上皮巢没有必要治疗。只有当上皮朝视轴进展，伴有不规则散光，或引发瓣的融解时，则应当掀瓣刮擦处理。
3.2手术技巧与异物的发生、预防
LASIK手术较PRK的难度主要在制作角膜瓣上，需要一定的学习过程。初学者由于对角膜刀、负压环、准分子激光机等器械、仪器的熟悉、熟练程度不够，使用中稍有不慎即可出现手术困难，因此并发症的发生率相对较高。随着医生手术熟练程度的提高，手术时间缩短，角膜瓣暴露的时间也缩短，减少了空气中细丝等异物落下的机会。本研究中，1a手术速度多在每小时6～8眼，第2a为每小时8～10眼，第3a则为每小时12～14眼。不可否认，手术的熟练与否和手术速度是角膜瓣下异物发生率的重要影响因素之一。手术过程中，放置开睑器后，应观察睑缘腺体的分泌情况。开睑器的挤压可能会导致睑板腺等腺体挤出较多的脂质，应及时擦除，否则容易成为瓣下异物颗粒的来源。负压环的放置，对于长期使用隐形眼镜导致上方角膜血管翳者，应选择非常规位置，以使旋转角膜刀尽可能避开血管翳切削制瓣，减少出血术和血液异物的产生。术中激光击发时，棉签除用以保护角膜瓣蒂外，还应尽量平放三角棉签，以最大面积地遮盖角膜瓣，防止激光束引起的周围空气流动使漂浮的异物过多落在角膜瓣上。张斌等报道以“折叠瓣”技术对角膜瓣的遮盖和保湿也可以收到良好的效果。术毕对角膜瓣下的冲洗应彻底，针头和水流应以地毯式扫描冲洗，可较好避免遗漏角膜瓣下死角。有报道以“三步法”或“开放式大冲洗”以及改进的冲洗针头也可提高瓣下冲洗效率。角膜瓣复位后应嘱手术眼适当转动，观察角膜瓣的贴复情况，同时，利用手术显微镜的变换调焦来观察不同焦平面上的细小异物。术毕下台应立即于裂隙灯显微镜下观察，以便及时发现异物，即刻上手术床进行再次冲洗，必要时掀瓣以显微镊夹除或以无菌注射器针头剔除，尽可能当日冲净，以杜绝次日复查时或今后“二进宫”冲洗瓣下异物带来的不利影响。
3.3环境设备与异物的发生、预防
金属碎屑的来源为刀片在刀槽中高速摆动时脱落而致，裂隙灯下呈金属色细点状反光，冲洗不易去除。少量的金属碎屑可不予处理。临床中我们发现，不同批次的刀片出现金属碎屑的情况有明显差别，说明刀片的生产质量与异物的发生有关。在我们用同批次刀片进行动物实验时，为节省耗材将刀片反复使用，结果发现新刀片首次使用时瓣下金属碎屑最多，随着使用次数的增加，脱落的金属屑明显减少，3～4眼以后则无脱屑。过多反复使用刀片所制的角膜瓣逐渐变薄，甚至出现破碎瓣。这一现象证明了角膜瓣下的金属异物来自刀片，同时表明，重复使用刀片潜在的危害性。细丝状物多为细丝，因见部分细丝与手术间医务人员所穿手术衣颜色相同，经取两者经裂隙灯显微镜下对比证实为同一物质。我们观察了手术衣、病员服、消毒洞巾等手术室内使用的布类，显微镜下发现其表面均遍布细丝，棉布较无纺布尤为明显。层流手术间内的风力易使细丝从布料上脱落而飘浮于空气中。在定期更换墙面下方层流滤网时，我们发现积累了较多粉尘，且与医用布料颜色一致，显微镜同样证实其由衣物细丝为主组成，证明了手术室空间的确存在较多飘浮物。我们手术用衣早期是棉布材料，第2a中更换为一次性无纺布料，这与异物的发生率下降有一定的关系。
本地区处于长江流域，典型的海洋性气候，春、夏、秋季温湿度大，每年夏初梅雨季节时手术间的术前湿度甚至达98%。因为LASIK手术室对温湿度尤其湿度有严格要求，室内大功率抽湿机的使用加速了空气的流动，因此，这可能是本研究中发生率较有些文献中高的原因，也是春、夏、秋季较冬季异物发生率高的原因之一。为了避免这一因素，我们在当天术前术后用吸尘器将手术间各种角落尽可能吸净微尘。术中合理控制抽湿机的使用，当湿度降至30%时暂时关机，正在激光患眼时暂停除湿功能，防止制冷除湿时送风扬起室内漂浮物。角膜刀具中的组织碎屑残留也是异物的来源之一，手术中刀具马达的震动会将残屑抖落于瓣下。助手在术毕应将刀具彻底洗净，防止异物残留，以免高温消毒时残屑固定，造成进一步的清洗困难。装配好的角膜刀具切削面应避免接触台面、棉布、棉签等，防止沾染细丝。手术显微镜因放大倍率不够且无裂隙光，术者往往无法看清角膜细节，难以发现细小的异物，也是异物常发以及多次冲洗的原因之一。设想如果借鉴眼科常规手术显微镜构造，将其镜头部分设计成高低可调，会有利于聚焦观察角膜，能够有效减少异物的残留。
总之，LASIK手术中层间异物的出现因素是多方面的，只要处理及时得当，收效良好。必须从人员技术、环境设备等多方面加强预防，可明显降低术中异物的发生率，真正有效地提高LASIK手术质量和术后效果。
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